• Hiermit widerrufe(n) ich / wir (*) den von mir / uns (*) abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Waren (*) / die Erbringung der folgenden Dienstleistung (*)
• Bestellt am (*) / erhalten am (*) / Bestell-Nr.: (*)
• Name des / der Verbraucher(s)
• Anschrift des / der Verbraucher(s)
• Unterschrift des / der Verbraucher(s) (nur bei Mitteilung auf Papier)
• Datum
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